Синдром нарушенного пищеварения

Синдром нарушенного пищеварения (мальдигестия) – комплекс кишечных симптомов, причиной которых является недостаточное переваривание пищевых веществ. Мальдигестия может быть гастрогенной, панкреатогенной и энтерогенной.

Классификация, этиология и патогенез

Нарушения пищеварения в той или иной степени свойственны всем гастроэнтерологическим болезням, при которых снижается продукция пищеварительных ферментов и желчных кислот.

Классификация синдрома нарушенного пищеварения

1. Недостаточность полостного пищеварения:
   • панкреатогенная недостаточность пищеварения;
   • дефицит желчных кислот;
   • гастрогенная недостаточность пищеварения.
2. Недостаточность мембранного пищеварения:
   • нарушение адсорбции панкреатических ферментов;
   • дефицит кишечных ферментов.

Нарушения пищеварения могут быть связаны с недостаточностью полостного и мембранного гидролиза пищевых белков, жиров и углеводов. Наиболее тяжелые нарушения полостного пищеварения наблюдаются при заболеваниях поджелудочной железы с внешнесекреторной недостаточностью. Панкреатическая недостаточность развивается в результате уменьшения функционирующей ткани поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом и раком поджелудочной железы.

Внешнесекреторная функция поджелудочной железы нарушается при снижении секреции панкреозимина, секретина и энтерокиназы в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки при ее атрофии. Кроме того, активность энтерокиназы и панкреатических ферментов в полости тонкой кишки снижается при смещении рН в просвете тонкой кишки в кислую сторону. Кишечное пищеварение нарушается и при отсутствии достаточного количества желчных кислот, необходимых для переваривания жира (цирроз печени, механическая желтуха, резекция подвздошной кишки, избыточный рост микробов в тонкой кишке).

Недостаточность мембранного пищеварения возникает при дефиците собственно кишечных ферментов и уменьшении адсорбции панкреатических ферментов на мембране щеточной каемки энтероцитов.

Клиника

Больные жалуются на вздутие живота, избыточное газообразование, ощущение переливания и урчание в животе. В более выраженных случаях отмечается полифекалия, стеаторея, диарея и похудение. Тем не менее трофические расстройства (сухость кожи, тусклость и ломкость ногтей и волос, трещины в углах губ и на языке и т.д.) при синдроме нарушенного пищеварения практически не развиваются. В этом и заключается принципиальное отличие синдрома мальдигестии от синдрома нарушенного всасывания.

У больных хроническим панкреатитом с выраженной недостаточностью внешнесекреторной функции поджелудочной железы увеличивается объем стула, в нем повышено содержание жира, мышечных волокон и крахмала. При заболеваниях печени и желчевыводящих путей, сопровождающихся дефицитом желчных кислот, также нарушается переваривание жиров и появляется более или менее выраженная стеаторея. Причиной мальдигестии у больных с секреторной недостаточностью желудка или после операций на нем, служит избыточный бактериальный рост в верхних отделах тонкой кишки и нарушение контакта химуса с пищеварительными соками.

Недостаточность мембранного пищеварения клинически проявляется плохой переносимостью пищевых веществ, содержащих те олигомеры, переваривание которых нарушено. Пищевая непереносимость, обусловленная недостаточностью мембранного пищеварения, развивается только при дефиците собственно кишечных (мембранных) ферментов. Чаще всего речь идет о дефиците кишечных карбогидраз и плохой переносимости лактозы (молочный сахар), трегалозы (дисахарид, содержащийся в грибах), сахарозы и др. дисахаридов.

У больных с атрофией слизистой оболочки тонкой кишки нарушения мембранного пищеварения сочетаются с нарушением всасывания.

Диагноз, дифференциальный диагноз

Наиболее простым способом лабораторной оценки эффективности пищеварительных процессов служит копрологическое исследование. Нарушения переваривания сопровождаются увеличением суточного объема кала, появлением в нем большого количества мышечных волокон, глыбок крахмала, капель жира. Одним из ранних симптомов нарушения переваривания пищевых веществ является стеаторея. Кал становится жирным, блестящим, липким. При микроскопическом исследовании видны капли жира. Более точное представление о степени стеатореи можно получить, исследуя содержание жира в суточном количестве кала по методу Ван-де-Камера. При панкреатической недостаточности количество неусвоенного жира, главным образом нейтрального, превышает 5–7 г.

У больных с недостаточностью переваривания и всасывания создаются благоприятные условия для размножения микробной флоры в верхних отделах тонкой кишки. Этому способствуют медленная утилизация химуса, нарушения моторики и снижение продукции лизоцима энтероцитами. Поэтому важным методом диагностики мальдигестии является определение количества и состава микробов в кишечном соке.

Характерным симптомом недостаточности мембранного пищеварения является непереносимость пищевых продуктов, например молока, сахара, грибов и других углеводов, содержащих дисахариды. В отличие от мальдигестии любого происхождения для синдрома мальабсорбции основными клиническими симптомами являются нарушения трофики, причем не столько количественные (снижение массы тела), сколько качественные. К ним относятся изменения кожи и ее придатков, признаки дефицита в организме микроэлементов, витаминов и других биологически активных веществ. Помогают дифференциальной диагностике гистологические и гистохимические исследования слизистой оболочки тонкой кишки.

Лечение

В комплексной терапии нарушений кишечного пищеварения ведущую роль играет диетическое питание, особенности которого зависят от основного заболевания и степени тяжести кишечных расстройств. Пища должна быть механически щадящей, содержать повышенное количество белка (100–150 г) и углеводов (400–500 г), пониженное количество жира (30–40 г). Из рациона исключают трудно усваиваемые жиры, сырые овощи и фрукты. При плохой переносимости молока, сахара, грибов или крахмала назначают соответствующую индивидуальную – элиминационную – диету.

Медикаментозная терапия должна быть направлена на улучшение кишечного пищеварения, подавление патогенной микрофлоры и регулирование моторики.

При панкреатогенной стеаторее хороший терапевтический эффект оказывают ферменты поджелудочной железы Креон, Мезим форте и др.

При гепатогенной стеаторее рекомендуются препараты, содержащие помимо ферментов компоненты желчи (Панзинорм форте, Дигестал, Фестал, Энзистал и др.). Эффективность заместительного лечения ферментными препаратами определяется в первую очередь выбором оптимальной дозы.

Из регуляторов моторики наиболее эффективны при нарушениях пищеварения Дицетел и Дюспаталин.

У больных с нарушенным пищеварением практически всегда развивается дисбактериоз.

Лечение дисбактериоза должно осуществляться с учетом особенностей основного заболевания. Оно включает:

• применение кишечных антисептиков с целью устранения избыточного бактериального обсеменения кишечника условно патогенной микрофлорой;
• восстановление нормальной микробной флоры кишечника с помощью пробиотиков;
• энтеросорбенты;
• стимулирование реактивности организма.

Кишечные антисептики. Эти препараты оказывают менее губительное влияние на симбионтную микробную флору, чем антибиотики. К ним относятся Интетрикс, Эрсефурил, Нитроксолин, Фуразолидон и др. Антибактериальные препараты назначают в течение 10–14 дней. Применение антибиотика оправдано в качестве резервного средства.

Пробиотики. Наибольшее распространение получили пробиотики: Линекс, Бифидумбактерин, Пробифор. Курс лечения должен длиться 1–2 месяца.

Энтеросорбенты. Эта группа препаратов не угнетает нормальную микрофлору кишечника. Их недостатком является неизбирательная сорбция условно патогенной микрофлоры и ее токсинов. Препараты назначаются короткими курсами от 5 до 10 дней. Энтеросорбенты применяются только в виде монотерапии, т.к. могут инактивировать действие других препаратов. К ним относятся: Фильтрум, Лактофильтрум (по 1 таблетке 3–4 раза в сутки), Энтеросгель (по 1 ст. л., растворив в 1/4 стакана воды, 3 раза в сутки).

Стимуляторы реактивности организма. Для повышения реактивности организма ослабленным больным целесообразно применять Гепон, Тималин, Тимоген, Иммунал, Иммунофан и другие иммуностимулирующие средства. Курс лечения должен продолжаться в среднем 4 недели. Одновременно назначают витамины.

А.И. Парфенов, проф., Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, г. Москва

Вернуться к списку статей номера