Вагинальный кандидоз – лечение и профилактика

Грибковые заболевания в последнее время приобретают все более широкое распространение и занимают одно из ведущих мест в нозологии инфекций. Патогенные организмы являются основными возбудителями вагинальных инфекций. Широкое применение антибактериальных средств и средств, активно влияющих на иммунную систему человека, таких как цитостатики и глюкокортикоиды, а также снижение иммунитета вследствие расширения экологически неблагоприятной для человека среды обитания являются предпосылками этих неприятных заболеваний.

Выделяют 3 наиболее часто встречающихся инфекционных процесса: трихомониаз, бактериальный вагиноз, вагинальный кандидоз.

Вагинальный кандидоз – это воспалительное заболевание влагалища, возбудителями которого наиболее часто выступают грибы рода Candida albicans. Этот тип инфекции чрезвычайно распространен – около 75% всех женщин хотя бы раз в жизни переносят вагинальный кандидоз, из них около 40–50% страдают им повторно, а у 5% рецидивы развиваются более трех раз в год.

Основные причины возникновения вагинального кандидоза:

• наличие хронической инфекции половой системы или любой другой системы организма: иммунная система истощается в борьбе с хроническим воспалением, и это проявляется в т.ч. и кандидозом;
• заболевания, передающиеся половым путем;
• хронические заболевания, например, почек и печени;
• хронические заболевания кишечника – колит, дисбактериоз;
• гормональные нарушения: сниженная функция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение;
• прием гормональных препаратов: преднизолона, дексаметазона, Метипреда (для лечения иммунных нарушений, гиперандрогении);
• прием антибиотиков, вызывающих иммунодефицит и дисбактериоз кишечника: резервуар кандидоза в организме – кишечник, оттуда грибки попадают в другие места обитания;
• неправильное питание, в частности избыток сладкого, тоже может приводить к развитию дисбактериоза и размножению грибков;
• неправильное применение эубиотиков.

Дифференциальная диагностика

Знание клинической симптоматики может сэкономить время, необходимое для избавления от этих симптомов, особенно в ситуациях, когда полноценная лабораторная диагностика по каким-либо причинам не может быть осуществлена.

Таблица 1. Симптомы вагинальных инфекций

Кроме субъективной симптоматики, для каждой из трех основных причин выделений из влагалища имеются и объективные признаки каждого из них (табл. 2).

Таблица 2. Признаки вагинальных инфекций

Несмотря на то, что каждая из инфекций имеет свои клинические особенности, все же не следует полностью полагаться на них без лабораторного подтверждения. Кроме того, вполне возможны и нетипичные проявления любой их этих инфекций.

О вагинальном кандидозе может свидетельствовать наличие одного и более из следующих симптомов:

• вагинальный зуд;
• вагинальное жжение;
• белые творожистые выделения;
• гиперемия слизистой влагалища;
• боли при половом акте;
• рези при мочеиспускании.

Диагностические критерии вагинального кандидоза:

• наличие жалоб: зуд, жжение, выделения;
• рН вагинального содержимого < 4,5;
• выделения творожистые, с беловатыми хлопьями;
• микроскопия: почкующиеся клетки, мицелий, псевдомицелий.

Среди многих факторов, способствующих развитию вагинального кандидоза, наиболее распространены следующие:

• период беременности или менопаузы;
• прием антибиотиков и/или гормональных средств (в т.ч. контрацептивы и гормонозаместительная терапия);
• частое и длительное ношение плотного нижнего белья из синтетических материалов;
• терапия цитостатиками, глюкокортикоидами, инсулином;
• ВИЧ-инфекция и другие иммунодефицитные состояния.

Медикаментозное лечение

Согласно существующим рекомендациям в лечении кандидоза нуждаются только те женщины, у которых имеется симптоматика и при этом при микроскопии либо при культуральном исследовании обнаруживают грибки рода Candida.

Лечение кандидоза требует использования фунгицидных препаратов, обладающих широким спектром действия, доказанной эффективностью против основного возбудителя заболевания, быстро избавляющих от острого и рецидивирующего кандидоза, обеспечивающих простоту и удобство применения, не влияющих на качество жизни.

В наше время на российском фармрынке представлено огромное количество препаратов для лечения кандидоза, которые делятся на системные и местные. Системные – это таблетки, принимаемые внутрь, действующие в первую очередь в кишечнике, а потом всасывающиеся в кровь и проникающие во все органы и ткани организма. Вне беременности такой прием препаратов является основным и предпочтительным по сравнению с местным (свечи, кремы), поскольку основной очаг грибов находится в кишечнике, и именно там нужно их уничтожать в первую очередь.

Местное лечение – это свечи, влагалищные таблетки и кремы. Оно может сочетаться с системным введением ЛС, а во время беременности является предпочтительным. Лечение кандидоза должно быть комплексным, поэтапным, включать не только избавление от грибка, но и ликвидацию предрасполагающих факторов и лечение сопутствующих заболеваний.

Нистатин – один из первых полиеновых антибиотиков в лечении кандидоза. По химической структуре относится к тетраенам. Препарат малотоксичен и, как правило, хорошо переносится больными. Однако он почти не всасывается в ЖКТ. Нередко для повышения эффективности терапии вагинального кандидоза нистатин перорально сочетают с местным его введением в виде вагинальных свечей. Важно отметить, что нередко при использовании нистатина образуются нистатиноустойчивые штаммы Candida.

Амфотерицин В – эффективный препарат, который обладает высокой противокандидозной активностью, но применение его резко ограничено в связи с высокой токсичностью, а беременным он вообще противопоказан.

Натамицин – эффективный препарат, к которому чувствительно большинство патогенных дрожжеподобных грибов, особенно Candida albicans, малотоксичен, может применяться при беременности и в период лактации.

Клотримазол – вызывает торможение синтеза нуклеиновых кислот, липидов, полисахаридов клетки гриба, что в свою очередь приводит к повреждению клеточной оболочки и увеличению проницаемости оболочек фосфолипидных лизосом. Препарат выпускают в виде вагинальных таблеток, крема, пессариев.

Кетоконазол – высокоэффективный водорастворимый препарат из группы имидазолов. Его механизм действия состоит в подавлении эргостерольного биосинтеза. При этом, взаимодействуя с цитохром-с-оксидазой клетки гриба, он не подавляет другие окислительные и ферментативные процессы. Однако прием препарата в высоких дозах дает кумулятивный эффект. Кроме того, при использовании кетоконазола могут наблюдаться такие побочные реакции, как тошнота, рвота, гепатит, алопеция, артралгии, гипертензия, флебит и тромбофлебит, отит. Высокие дозы препарата оказывают угнетающее действие на функцию надпочечников, иммунную систему.

Итраконазол – синтетическое противогрибковое средство широкого спектра действия, производное триазола, ингибирует синтез эргостерина клеточной мембраны грибов. Препарат активен в отношении дерматофитов, дрожжевых и плесневых грибов.

Флуконазол – нашел одно из самых широких применений в лечении вагинального кандидоза в последние годы. Он относится к новому классу триазольных соединений. Он угнетает биосинтез стеролов мембраны грибов, связывает группу гем цитохрома Р450, снижая активность фермента цитохром P450-зависимой ланостерол-14-деметилазы грибковой клетки, нарушает синтез эргостерола, в результате чего ингибирует рост грибов. Препарат избирательно действует на клетку гриба и, в отличие от других антимикотических средств, не оказывает влияния на метаболизм гормонов, не изменяет концентрацию содержания стероидов у женщин, что исключает развитие таких побочных реакций, как гинекомастия, импотенция, гипокалиемия и др. В настоящее время флуконазол является препаратом выбора для лечения острого и/или хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза и профилактики развития кандидоза у пациенток высокого риска.

Эконазол – обладает выраженным фунгицидным действием, изменяя проницаемость клеточных мембран гриба. В отличие от большинства имидазолов, молекула эконазола содержит 3 атома хлора, что облегчает растворимость препарата в липидах и позволяет препарату лучше проникать вглубь тканей.

В комплекс лечебных мероприятий пациенткам с кандидозной инфекцией целесообразно включать также препараты, направленные на нормализацию интерферонового статуса. Для этого могут быть рекомендованы препараты индукторов интерферона (Виферон, Кипферон, Циклоферон и т.д.).

Особые ситуации

Как уже указывалось выше, при кандидозе у беременных нельзя использовать пероральные противогрибковые препараты. Если возбудителем является Candida, то рекомендуется использование полиенового противогрибкового антибиотика нистатина. При его применении частота излечения составляет 70–90%. Именно этот препарат может давать хорошие результаты при снижении чувствительности возбудителя к азоловым препаратам. Нистатин назначают в форме влагалищного пессария в дозе 100000 ЕД, по 1–2 пессария во влагалище на ночь в течение 14 дней.

При остром и рецидивирующем кандидозе у больных с некоторыми заболеваниями (например с диабетом) или при инфекции, вызванной менее чувствительными грибами, например C. glabrata, может потребоваться более продолжительное лечение либо местными, либо пероральными азоловыми препаратами. При инфекции, вызванной C. glabrata, нистатин может давать хорошие результаты.

В заключение хотелось бы отметить, что лечение вагинального кандидоза является сложной клинической проблемой. Основным решением в борьбе с ней является устранение или снижение факторов риска фоновых генитальных и экстрагенитальных заболеваний. А также необходимо помнить, что огромную роль в лечении вагинального кандидоза играет поддерживающая антимикотическая терапия с целью профилактики рецидивов заболевания в дальнейшем.

О.Н. Романова, канд. мед. наук, доц. кафедры кожных и венерических болезней с курсом микологии ФУВ РГМУ, врач-дерматовенеролог

Вернуться к списку статей номера