Инфекции мочевых путей

Инфекции мочевых путей (ИМП) является часто встречаемой медицинской проблемой в практике врачей разных специальностей, особенно урологов, гинекологов, хирургов и терапевтов. Среди женщин ИМП распространена больше, чем среди мужчин. Около 70% женщин в течении своей жизни имели хотя бы один эпизод ИМП, а у 30% возникает необходимость приема в антибактериальном препарате.

ИМП это воспалительная реакция уротелия в ответ на бактериальную инвазию, сопровождающаяся пиурией и бактериурией. Бактериурия (может быть симптоматическая и асимптомная) - это присутствие бактерий в моче, которая в норме должна быть стерильной. Бактериурия у молодых женщин встречается в 30 раз чаще, чем у мужчин той же возрастной группы. Однако с возрастом это соотношение меняется. У примерно 20% женщин и 10% мужчин старше 65 лет наблюдается бактериурия. И с учетом возраста у многих этих пациентов очень часто бессимптомная бактериурия становится клинически значимой. Пиурия - увеличение количества лейкоцитов в моче вследствие воспалительного ответа уротелия на бактерии.

Классификация ИМП

Инфекции мочевых путей могут быть классифицированы согласно их локализации: уретрит (мочеиспускательный канал), цистит (мочевой пузырь), простатит (предстательная железа), пиелонефрит (почки), Однако с клинической и практической точки зрения важно различать 2 вида ИМП:

• неосложненная
• осложненная

Такое разделение упрощает задачу по обследованию и лечению для практикующего врача, хотя полностью не отражает все аспекты диагноза. Тем не менее такое разделение важно и позволяет снизить риск и встречаемость новых эпизодов инфекции, вероятность терапевтических неудач и возникновение резистентных штаммов микробов.

Исторически ИМП определялась как осложненная, если короткий курс антибактериальной терапии не давал адекватный ответ. Сегодня термин "осложненный" подразумевает наличие структурных аномалий, метаболические и гормональные нарушения, снижение защитных свойств организма или атипичные патогены. На момент острого начала заболевания, проявляющегося симптомами со стороны мочевыводящих путей, обычно невозможно четко определить, является ли ИМП у конкретного пациента осложненной или неосложненной. Неосложненная ИМП - это эпизоды острого цистита и острого пиелонефрита у практически здоровых взрослых. Большинство таких пациентов - женщины с изолированным циститом и пиелонефритом, с предсказуемым микробным патогеном, реагирующим на короткий курс антибактериальной терапии.

Осложненная инфекция в большинстве случаев развивается у мужчин и ассоциируется с одним или с несколькими факторами, приведенными в таблице.

Таблица 1. Факторы, определяющие осложненность ИМП.

Этиология и патогенез

Преобладающим возбудителем (70-90%) неосложненной ИМП является Escherichia coli.

Приблизительно 5-15% составляет Staphylococcus saprophyticus. Около 5-10% составляют Klebsiella spp. и Proteus mirabilis.

При осложненной инфекции возбудителями являются антибиотикрезистентная Escherichia coli, а так же бактерии и их ассоциации следующих групп: Enterobacter spp., Klebsiella spp., Serratia spp., Citrobacter spp. Providencia spp., Acinetobacter spp., Pseudomonas spp., а так же такие грамм-позитивные кокки, как Enterococci и Staphylococci.

В мочевыводящие пути микроорганизмы попадают лимфогенным или гематогенным путем, однако чаще всего, согласно экспериментальным и клиническим данным, это происходит восходящим путем из уретры. Об этом свидетельствует возникновение бактериурии у 1-2% амбулаторных пациентов после однократной катетеризации мочевого пузыря. Более частая встречаемость ИМП у женщин, чем у мужчин, так же указывает на восходящий механизм заболевания.

Имеет значение и фактор вирулентности микроорганизма - не все виды микроорганизмов способны вызвать инфекционный процесс. Особенности макроорганизма, которые рассматриваются как факторы, осложняющие ИМП, снижают вирулентность микроорганизма. Гематогенным путем на мочевые пути распространяется инфекция, первично поражающая какой-нибудь другой орган. Это следующие группы микроорганизмов: Staphylococcus aureus, Сandida spp. Salmonella и Mycobacterium tuberculosis.

Диагностика

Золотым стандартом установления факта ИМП является культуральное исследование. Однако при впервые возникшем заболевании для диагностики ИМП у женщин молодого возраста достаточно провести анализ мочи с помощью тест-полосок.

Частым симптомом различных видов ИМП является учащенное и болезненное мочеиспускание. Лихорадка редко наблюдается при циститах, часто - при пиелонефритах, которые характеризуются также болями тупого характера в пояснице слева или справа (в зависимости от пораженной почки), слабостью и другими признаками интоксикации.

При острой дизурии у небеременной женщины пременопаузального возраста обычно требуется провести дифференциацию между следующими тремя состояниями: острый цистит; острый уретрит, вызванный Chlamidia trachomatis, Neisseria gonorroeae и вирусом простого герпеса; вагинит, вызванный Candida sрp и Trichomonas vaginalis.Это можно сделать с высокой степенью уверенностью на основании анамнеза и физикального обследования:

При остром пиелонефрите чаще, чем при остром цистите обнаруживается бактериурия.

Для исключения факторов осложняющих ИМП могут понадобиться вспомогательные методы диагностики: УЗИ мочевой системы, радиологические исследования (рентген и/или КТ).

Таблица 2. Критерии диагностики (IDSA/ESCMID):
(IDSA-Американское общество по инфекционным болезням. ESCMID-Европейское общество по клинической микробиологии и инфекционным заболеваниям)

Лечение

Как и любая инфекция, ИМП лечится с помощью антибиотиков. С учетом эпидемиологических данных, существуют определенные требования к антибактериальным препаратам:

• потенциальная активность к самим частым возбудителям (энтеральные микроорганизмы);
• Способность достигнуть высоким концентрациям в моче.
• максимальная безопасность и отсутствие влияния на кишечную и влагалищную флору.
• доступность по цене.

Согласно выводам специального комитета IDSA (Американское общество по инфекционным болезням), который провел систематический обзор англоязычной медицинской литературы, были выбраны следующие антибактериальные препараты, которые соответствовали этим требованиям:

• триметоприм и триметоприм/сульфаметоксазол (ко-тримоксазол);
• фторхинолоны (норфлоксацин, ципрофлоксацин т.д);
• beta-лактамы (амоксициллин, ампициллин), амоксиклав;
• нитрофурантоины (фурадонин, фурагин);
• Фосфомицин трометомол.

Разделение ИМП на осложненные и неосложненные определяет выбор препарата, тип и продолжительность лечения. Так, лечение впервые возникшего у молодой женщины острого цистита может отличаться и выбором препарата и продолжительностью лечения от того же заболевания у беременной женщины.

Таблица 3. Рекомендации по антимикробной терапии в урологии (EAU Guaidlines 2005г)

Оганисян О.С., врач-уролог, медицинский центр «Столица»

Вернуться к списку статей номера